Tentang Saya

Foto Saya
Status dosen tetap di jurusan Analis Kesehatan Poltekkes kemenkes Banjarmasin, melalui blog ini saya ingin berbagi pada teman-teman yang menyukai perkembangan bidang kesehatan, terutama tentang manajemen kesehatan dan Laboratorium Kesehatan. Blog ini menyajikan berbagai materi perkuliahan, artikel, hasil penelitian bidang laboratorium kesehatan. Selain itu saya juga dosen pada PSKM Unlam, Akademi Kebidanan dan Akademi Keperawatan di Banjarmasin, Banjarbaru & Martapura. Buku yang telah telah diterbitkan oleh EGC Penerbit Buku-Buku Kedokteran Jakarta tahun 2009 berjudul Parasitologi Untuk Keperawatan. Buku lainnya yang telah disusun dan belum diterbitkan diantaranya buku Helmintologi Medik dan Protozoologi Medik untuk Analis Kesehatan.

Senin, 27 September 2010

Haemoflagellata (Lieshmania donovani)

Parasit ini hidup di dalam darah atau jaringan tubuh manusia atau hewan. Serangga merupakan hospes perantara sekaligus vektor penularnya. Famili Tripanosomidae di antaranya mempunyai genus Lieshmania dan Trypanosoma, dan yang penting dalam bidang kesehatan mempunyai struktur tubuh yang rumit dengan morfologi umum sebagai berikut ; (1) Mempunyai dua stadium dalam siklus hidupnya, yaitu stadium flagellata yang langsing, memanjang dan sering melengkung, stadium non flagellata berbentuk bulat atau lonjong. (2) Inti berbentuk bulat atau lonjong, umumnya terletak sentral. Inti mempunyai fungsi menyediakan makanan bagi parasit, oleh karena itu ia disebut trophonucleus. (3) Kinetoplas, suatu benda yang berbentuk bulat atau batang yang ukurannya lebih kecil daripada inti dan terletak di depan atau di belakang inti. Kinetoplas  terdiri dari 2 bagian,  yaitu ;benda parabasal dan blefaroplas. (4) Flagel, adalah cambuk halus yang berfungsi untuk bergerak, yang keluar dari blefaroplas. Tidak semua bentuk mempunyai flagel. (5) Undulating membran, selaput yang terjadi oleh karena flagel melingkari badan parasit, sehingga terbentuk kurva-kurva yang jumlahnya tergantung panjangnya badan sitoplasma.

Morfologi
Berdasarkan susunan struktur tubuhnya, famili Trypanosomidae mempunyai bentuk-bentuk yang berbeda dan berdasarkan stadium secara berurutan terdiri dari; (1) Leishmania (amastigot); berbentuk bulat atau lonjong, mempunyai 1 inti dan satu kinetoplas serta tidak mempunyai flagel. (2) Leptomonas (promastigot); berbentuk memanjang, mempunyai 1 inti yang terletak sentral  dan 1 flagel panjang yang keluar dari bagian anterior tubuh dimana terletak kinetoplas, namun masih belum memiliki undulating membran. (3) Kritidia (epimastogot); bentuk tubuh memanjang dengan kinetoplas yang terletak di depan inti yang letaknya sentral, mempunyai undulating membran yang pendek dan menghubungkan flagel dengan tubuh parasit. (4) Trypanosoma (trypomastigot); bentuk langsing, memanjang dan melengkung, mempunyai inti yang terletak sentral dengan kinetoplas terletak dekat ujung posterior dan dengan flagel yang membentuk 2 – 4 undulating membran. (5) Trypanosoma metasiklik ; morfologinya mirip bentuk trypanosoma, hanya ukuran lebih kecil dan bentuk ini biasanya ada di tubuh vektor penular sebelum menjadi infektif bagi manusia.

Genus  Leismania termasuk golongan flagelata yang  hidup didalam  aliran  darah dan jaringan, dan memerlukan  vektor biologis. Genus leishmania ini mempunyai 3 (tiga) spesies yang bersifat infektif  pada manusia serta mengakibatkan sakit, yaitu ; Liesmania donovani, Leismania tropica, dan Leismania braziilensis.


Lieshmania donovani 
Manusia merupakan hospes definitive dan parasit ini dapat menyebabkan penyakit yang disebut leishmaniasis visceral, yang disebut juga kala azar atau tropical splenomegaly atau dum-dum fever.  Hospes reservoarnya adalah anjing.  Di beberapa daerah, penyakit ini dapat merupakan penyakit pada anjing yang sewaktu-waktu dapat ditularkan kepada manusia.
Lalat Phlebotamus merupakan hospes perantara atau vektornya. Pada leishmaniasis viseral atau kala azar didapatkan lima tipe kala azar yang disesuaikan dengan letak geografik dan tipe strain dari vektornya. Kelima macam penyakit kala azar tersebut adalah : (1) Tipe India yang menyerang orang dewasa muda, dan merupakan tipe kala azar klasik dan tidak ditemukan pada hospes reservoar (anjing). (2) Tipe Mediterania, yang menghinggapi anak balita dan mempunyai hospes reservoar anjing atau binatang buas. (3) Tipe Cina yang biasanya menyerang anak balita tetapi dapat juga menyerang orang dewasa. (4) Tipe Sudan, yang menghinggapi anak remaja dan orang dewasa muda, juga tidak ditemukan pada anjing tetapi mungkin mempinyai hospes reservoar binatang buas. (5) Tipe Amerika Selatan, penyakit ini jarang terjadi (sporadis) dan dapat menyerang semua umur.

Distribusi Geografik 
Daerah epidemi penyakit ini sangat luas, yaitu berbagai negara di Asia (India), Afrika, Eropa (sekitar Laut Tengah). Amerika Tengah dan Selatan.  Di Indonesia penyakit ini belum pernah ditemukan.
Sekitar Laut Tengah, penyakit ini hanya terdapat pada anak balita dan disebut “kala azar infantil”. Anjing merupakan hospes reservoar dan penting sebagai sumber infeksi. Pada anjing kelainan terdapat pada kulit, dinamakan “Hunde kala azar”. Di Eropa dan Amerika Selatan anjing sebagai binatang peliharaan juga merupakan hospes reservoar, sedangkan di India penularan terjadi langsung antara manusia dan manusia, karena anjing tidak penting sebagai hospes reservoar.
Gambaran klinik Leishmaniasis viseral cenderung berbeda antara kelainan yang endemik, epidemik, dan sporadik.  Penyakitnya merupakan zoonosis, kecuali di India, di mana Kala Azar merupakan antroponosis.  Di India, tidak terbukti adanya hospes reservoar pada mamalia selain manusia, yang juga merupakan hospes reservoar di daerah tertentu di Cina dan Kenya. Semua golongan umur rentan terhadap penyakit ini dan epidemi terjadi bila terjadi penurunan kekebalan.
Lieshmania donovani ditemukan di Afrika dan Asia, vektornya adalah lalat pasir Phlebotomus. Di daerah di mana terjadi penularan yang sporadis dari penyakit ini, Candidae liar dan berbagai binatang pengerat liar lainnya merupakan reservoar alamiah dari penyakit ini.
Leishmania donovani infantum ditemukan di Afrika, Eropa, daerah Mediterania, dan Asia Barat Daya. Infeksi terutama pada anak-anak dan di alam bersifat endemik.  Manusia merupakan hospes aksidental, sedangkan anjing dan Candidae lainnya merupakan reservoar alamiah. Di daerah tertentu, tikus dapat terinfeksi, sehingga memungkinkan tikus bertindak sebagai hospes reservoar.  Vektornya adalah lalat pasir Phlebotomus.
 
Morfologi
Leishmania berbentuk oval, berdiameter  2 mikron atau dengan ukuran 3-4 x  2  mikron, tidak mempunyai flagella, terdapat  axonema, 1 nukleus, 1 blefaroplas dan 1 kinetoplas. Bila  organisme  tersebut diwarnai dengan  Giemsa  atau Wright, maka nukleus dan kinetoplas akan  berwarna merah, sedang sitoplasma akan berwarna biru. Stadium leishmania hanya terdapat didalam tubuh tuan rumah (manusia), leishmania hidup intra selluler dan berkembang  biak dengan membelah diri.
Leptomonas berbentuk  panjang  dan berukuran antara  14 - 20 mikron. Mempunyai flagella pada posterior, terdapat  1 nukleus dan 1 kinetoplas yang bekerja sebagai inti lembaga flagella. Stadium  leptomonas terdapat di dalam tubuh tuan rumah perantara, yaitu lalat genus Phlebotomas. Leptomonas berkembang biak dengan membelah  meman­jang. Genus Leishmania mempunyai dua stadium, yaitu : stadium amastigot atau stadium leishmania yang terdapat pada manusia dan hospes reservoar, sedangkan stadium promastigot atau stadium leptomonas terdapat pada hospes perantara (lalat Phlebotomus atau lalat Luizomyia) dan dalam biakan N.N.N. (Novy–Mac Neal–Nicole).
Pada waktu lalat Phlebotomus menghisap darah penderita leishmaniasis, stadium amastigot terisap dan dalam lambung (midgut) lalat tersebut berubah menjadi stadium promastigot, berkembang biak dengan cepat secara belah pasang longitudinal dan menjadi banyak dalam waktu 3–5 hari. Kemudian stadium promastigot bermigrasi melalui esofagus dan faring ke saluran hipofaring yang terdapat dalam probosis lalat.  Stadium promastigot ini adalah stadium infektif dan dapat ditularkan kepada manusia atau hospes reservoar, bila lalat tersebut menghisap darahnya.
Dalam badan manusia stadium promastigot masuk ke dalam sel makrofag dan berubah menjadi stadium amastigot, selanjutnya stadium amastigot ini berkembang biak lagi secara belah pasang longitudinal dan seterusnya hidup di dalam sel (intraseluler).  Transmisi dapat terjadi secara kontak langsung melalui luka gigitan lalat. Parasit pada tubuh manusia hidup secara intraselular di darah, yaitu dalam sel retikulo-endotel (RE) sebagai stadium amastigot yang disebut dengan Leishmania donovan.  Parasit ini berkembangbiak secara belah pasang dan berukuran kira-kira 2 mikron. Sel RE dapat terisi penuh oleh parasit, dan mengakibatkan sel tersebut pecah. Stadium amastigot sementara berada dalam peredaran darah tepi, kemudian masuk atau mencari sel RE yang lain, selanjutnya stadium ini dapat ditemukan dalam sel RE hati, limpa, sumsum tulang dan kelenjar limpe viseral. Di lambung Phlebotomus, stadium amastigot ini berubah menjadi stadium promastigot yang kemudian bermigrasi ke proboscis. Infeksi terjadi dengan tusukan lalat Phlebotomus yang memasukkan stadium promastigot melalui probosisnya ke dalam badan manusia.

Siklus Hidup
Siklus hidup Leishmania donovani sama seperti leishmaniasis kutan, kecuali sel retikulo-endotel yang terinfeksi dapat ditemukan di seluruh tubuh, tidak terbatas pada membran mukosa dan jaringan sub kutan. Organisme yang dimasukkan ke dalam tubuh oleh vektor pada saat menggigit, akan ditelan oleh makrofage jaringan.  Makrofage yang mengandung parasit akan masuk peredaran darah dan dibawa ke pusat-pusat sel retikulo-endotel seperti, sumsum tulang, hati, dan limpa, di mana bentuk amastigot akan mengadakan multiplikasi secara tepat.
Leishmaniasis ditularkan oleh lalat pasir phlebotomus betina.  Lalat pasir menggigit dan memasukkan promastigotes, kedalam pembuluh darah (1)Promastigotes difagositosis oleh macrophages (2) dan berubah menjadi amastigotes (3)Amastigotes memperbanyak diri dalam sel dan jaringan yang berbeda dan bertahan menjadi Leishmania species (4). Manifestasi klinik timbul saat infeksi oleh lalat pasir melalui darah ketika makrofage terinfeksi oleh amastigotes (5), (6).  Di lambung lalat pasir parasit berubah menjadi promastigotes (7), kemudian berkembang dan bermigrasi ke proboscis (8).

Gejala Klinis
Gambaran klinik dari penyakitnya dapat berbeda tergantung dari subspesies.  Masa inkubasinya 10 hari sampai 2 tahun, biasanya berkisar antara 2 - 4 bulan.  Perjalanan penyakitnya dapat perlahan-lahan atau akut, tergantung dari subspesies.
Apabila perjalanan penyakit perlahan-lahan, gejala-gejalanya mungkin tidak jelas, timbul perasaan tidak sehat, sedang pada yang akut menyerupai gejala awal dari tipus atau malaria. Gejala-gejala umum adalah demam, anoreksia, malaise, berat badan turun, dan sering timbul diare. Demam dapat terjadi dengan interval yang tidak teratur dan apabila sudah mantap, dapat terjadi dua atau tiga kali puncak demam dalam sehari.
Gejala klinik umum adalah hepatomegali yang tidak nyeri dan splenomegali, limfadenofati, dan kadang-kadang nyeri abdomen akut.  Menggelapnya warna kulit muka, tangan, kaki, dan perut (kala azar atau “black sickness”), sering terjadi di India pada orang-orang yang warna kulitnya lebih cerah. Timbulnya anemia, kakeksia, dan pembesaran hati serta limpa yang nyata merupakan petunjuk bahwa penyakitnya makin progresif.  Kematian dapat terjadi beberapa minggu kemudian atau setelah 2 - 3 tahun pada kasus kronik.  Sembuh secara spontan dapat terjadi juga pada seseorang yang asimptomatik.
Kasus-kasus subklinik di Italia dan Kenya diperkirakan melebihi kasus klinik dengan perbandingan 5 : 1.  kematian seringkali disebabkan karena komplikasi seperti disentri basiler atau amebik, septikemi, dan pneumonia.
Leishmaniasis post dermal merupakan keadaan yang terlihat pada beberapa pasien leishmaniasis viseral yang diobati dan terutama terlihat pada anak di India. Lesi kulit di badan dapat mengalami hipopigmentasi atau tampak sebagai makula eritematosa yang kemudian akan menjadi nodular. Ruam seperti kupu-kupu (“butterfly rash”) mirip lupus dapat terlihat di bagian wajah.  Apabila jumlah nodul makin banyak, stadium ini akan sulit dibedakan dengan lepra lepromatosa atau leishmaniasis kutan diseminata.  Secara histologis, lesi eritematosa dan nodular dihubungkan dengan jumlah parasit yang banyak.
Dengan adanya parasit dalam sel retikulo-endotel (RE), akan terjadi hiperplasia dari sel RE di hati, limpa, sumsum tulang, kelenjar limfe, mukosa usus kecil, dan jaringan limfoit lainnya.  Mula-mula hematopoesis normal, kemudian terjadi depresi yang mengakibatkan masa hidup eritrosit dan lekosit menjadi singkat, sehingga terjadi anemia dan granulositopenia.  Poliferasi sel RE akan menyebabkan hipertrofi hati dan limpa yang massif, yang besarnya dapat kembali normal bila pengobatan penyakitnya berhasil.
Infeksi mengakibatkan penekanan dari kekebalan dengan perantaraan sel (“cell mediated immunity”) sehingga terjadi penyebaran dan multiplikasi parasit yang tidak terkendali.  Produksi globulin meningkat dengan kadar Ig G dan Ig M yang tinggi. Kompleks imun yang beredar termasuk imunoglobulin dari kelas A, B, dan M dapat ditemukan dalam serum. Reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen untuk tes kulit mengalami penekanan atau tidak ada. Pasien yang telah sembuh dari infeksi, diperkirakan akan menjadi kebal terhadap reinfeksi.
 
Patologi
Karena banyak sel RE yang rusak, maka tubuh berusaha membentuk sel-sel baru, sehingga terjadi hiperplasi dan hipertrofi sel RE.  Akibatnya terjadi pembesaran limpa (splenomegali), pembesaran hati (hepatomegali), pembesaran kelenjar limfe (limfadenopati) dan anemia oleh karena pembentukan sel darah terdesak.  Masa tunas penyakit ini belum pasti, biasanya berkisar antara 2 – 4 bulan. 
Setelah masa tunas, timbul demam yang berlangsung 2 – 4 minggu; mula-mula tidak teratur, kemudian intermiten. Kadang-kadang demam menunjukkan dua puncak sehari (double rise). Demam lalu hilang, tetapi dapat kambuh lagi.  Lambat laun timbul splenomegali dan hepatomegali.  Kelenjar limfe di usus dapat diserang parasit ini; pada infeksi berat di usus dapat terjadi diare dan disentri.  Anemia dan leukopenia terjadi sebagai akibat diserangnya sumsum tulang.  Kemudian timbul anoreksia (tidak nafsu makan) dan terjadi kakeksia (kurus kering), sehingga penderita menjadi lemah sekali.
Daya tahan tubuh menurun, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder.  Sebagai penyulit antara lain dapat terjadi kankrum oris dan noma. Penyakit kala azar biasanya bersifat menahun.  Sesudah gejala kala azar surut dapat timbul Leismanoid dermal, yaitu kelainan pada kulit yang disebut juga leismaniasis pasca kala azar.
Pada penderita AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan penderita kanker yang diobati dengan obat-obatan imunosupresan leismania dapat hidup tanpa menimbulkan gejala leismaniasis viseral.
 
Diagnosis
Meskipun gambaran kliniknya mendukung, diagnosis pasti dari Kala Azar tergantung dari ditemukannya bentuk amastigot pada spesimen pasien.  Spesimen jaringan yang berasal dari fungsi limpa memberikan hasil positif yang tinggi, tetapi prosedurnya mengandung resiko bagi pasien.  Spesimen lainnya adalah biopsi hati, sumsum tulang sternal atau krista iliaka, dan “buffy coat” darah vena.  Sediaan apus atau “imprint” jaringan harus dibuat dan diperiksa. Bahan harus dikirim untuk potongan histologis dan kultur (Saran dkk, 1986).
Efektivitas dari kultur dan sediaan apus diperbandingkan oleh Lightner et all (1983). Untuk mengoptimalkan deteksi, harus dikerjakan pemeriksaan langsung mikroskopis dan kultur. Apabila tersedia, dapat dilakukan juga inokulasi intra-peritoneal pada tupai.  Binatang tersebut harus dibunuh 2 atau 3 bulan kemudian, dan hati serta limpanya diperiksa untuk menemukan parasit secara mikroskopis dan/atau kultur.
Terdapat peningkatan dari gamma globulin baik IgG maupun IgM pada kasus Kala Azar, hal ini menjadi dasar untuk tes aldehid atau formal-gel yang digunakan di daerah endemis (Napier, 1922). Tes ini merupakan tes skrining, di mana sebagian besar pasien dengan infeksi aktif memberikan hasil yang positif.  Caranya setetes formaldehid ditambahkan ke dalam tabung yang berisi 1 mL serum pasien dan diobservasi timbulnya kekeruhan serta konsistensi kental dalam waktu 3 menit - 24 jam.

Tidak ada komentar: